Je ziet het pas als je het doorhebt

Door Cees Oprins

Geplaatst op

26 januari 2021

Je ziet het pas als je het doorhebt: de praktijk van doen, reflecteren en leren

Het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg spreekt over Persoonsgerichte zorg en ondersteuning van de cliënt en over Optimale kwaliteit van leven van de cliënt. De regie moet zo veel als mogelijk is liggen bij de cliënt. Dat zijn inmiddels gevleugelde woorden die al langere tijd in zwang zijn en die je kunt vinden in de visie- en missieteksten of kernwaarden van menigeen organisatie. Op die plaats echter vormt de beoogde praktijk zich niet. Praktijken ontstaan en zullen bestendigen door te praktijken. Ja, praktijken is ook op te vatten als een werkwoord. Door een continue cyclus van doen, reflecteren en leren (zie afbeelding), vormt zich een doorwrocht idee van professioneel handelen. Dit artikel is zo opgebouwd. De voorbeelden komen van zorgmedewerkers, uit de hedendaagse praktijk, evenals hun reflecties en de daaruit geleerde lessen.

Zelf
De al genoemde eigen regie doet recht aan de persoonlijkheid van de cliënt, aan zijn¹ identiteit, aan zijn wezen, aan zijn verlangens. Ik zeg graag: aan zijn Zelf. De meest cruciale drijfveer is dat mensen zo veel mogelijk zichzelf willen zijn, ook al moeten zij leven met beperkingen. Sterker: juist als allerlei beperkingen knagen aan het Zelf, als beperkingen (steeds meer) leiden tot afhankelijkheid, is er nog meer reden om inzicht te verwerven in wat mensen belangrijk vinden. Dit is te beschouwen als de context waarin we in de verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg² mogen werken met en voor cliënten.

Theo is een groot gedeelte van zijn leven, ondanks zijn verstandelijke beperking in staat geweest om goed voor zichzelf te zorgen, zoals douchen, kleding uitzoeken, brood smeren, koffie of ander drinken inschenken. Theo praat moeilijk en is daardoor slecht te verstaan. De laatste jaren gaat Theo lichamelijk achteruit en wordt hij meer afhankelijk van familieleden en begeleiders. Dit proces leidde er alras toe dat hem alles uit handen werd genomen. Maar dat was niet nodig!

Theo kan tijdens de lunch zijn brood wel smeren, maar het gaat langzaam. Inmiddels wordt Theo ongewild ontzorgd. De bovenliggende norm blijkt te zijn dat Theo tegelijk klaar moet zijn met de lunch als de andere cliënten.

Reflecties en geleerde lessen
Bij het bespreken van deze casus komen drie dingen bovendrijven:

1. het kijken naar cliënten als lid van een groep. Of: mag Theo zijn wie hij is?
2. het praktische gemak dat op tijd x iedereen (de groep!) klaar is met eten. Of mag Theo in zijn eigen tempo eten, hij heeft er zelf geen last van dat hij er langer over doet.
3. het opgelegde dagpatroon, inclusief eigen pauzes, met bijpassende tijden geldt voor iedereen, de hele groep. Daarvan afwijken wordt ervaren als lastig.

Lies komt in het verpleeghuis. Haar lichaam ‘kraakt en piept’, zo zegt ze zelf. Ze woonde alleen en was niet (meer) in staat om goed voor zichzelf te zorgen. Langere tijd kreeg ze hulp en zorg thuis, maar haar enig kind woont ver weg en is niet in staat om geregeld bij te springen. Hij heeft zich ingezet om voor zijn moeder een plaats te vinden in een verpleeghuis. Lies heeft zich geschikt. Eenmaal binnen ondervond zij de consequenties. Lies was bijvoorbeeld nooit zo gesteld op een ontbijt, maar al decennialang kan zij zich vinden in het eten van een bordje volkorengraan van een bekend merk dat begint met een b en eindigt op een a; met warme melk en een beetje suiker. Maar het luistert nauw: de pap mag niet te dik zijn en de hoeveelheid suiker niet meer dan een afgestreken theelepel. Lies staat ervan versteld hoe vaak dit mis gaat, van de zeven dagen zeker vijf. Een lesje b….a. Als je wat in het pak zit vermengt met warme melk kan het aanvankelijk lijken dat de pap niet te dik is. Maar in korte tijd verandert dat. Het opstijven gaat nog even door. En dan voldoet het niet meer aan wat Lies graag eet. Een klein beetje suiker is iets anders dan een klontje of zakje uit de pot die op tafel staat.

Reflecties en geleerde lessen
Bij de bespreking van dit voorbeeld gaat het vooral over gevoel voor detail. Details doen er toe, veel zelfs. Vooral uit de details blijkt het verschil tussen zelf doen en zelf niet meer kunnen doen. In dat verschil toont zich juist de afhankelijkheid. Details kun je onder de knie krijgen door goed naar cliënten te kijken en te luisteren. Ook haal je veel op uit de voorgeschiedenis van cliënten.

Piet heeft zijn hele leven in instellingen gewoond. Altijd onzelfstandig, waardoor hij alles moest delen met andere cliënten. Op enig moment (Piet was toen 68 jaar) ging het toch nog gebeuren; Piet kreeg een eigen appartement met woonkamer, keuken, slaapkamer en een eigen badkamer. Piet was in de zevende hemel en apetrots op zijn eigen meubels en spullen. Hij zorgde daar heel goed voor, die zorg werd welhaast zijn dagbesteding. Maar dan de klok. Die staat al een tijdje stil. De batterij moet worden gewisseld en Piet kan dat zelf niet. Hij moet het vragen, maar de ervaring leert dat hij er vaak lang op moet wachten voor het gebeurt. In die tijd is Piet neerslachtig.  

Reflecties en geleerde lessen
Toen zorgmedewerkers deze casus bespraken, concludeerden ze dat ze het verschil tussen belangrijk en minder belangrijk lieten afhangen van hoe ze daar zelf naar kijken. De les is dat ze extra willen letten op wat de beleving van de cliënt is. Wat zij zelf kunnen zien als een akkefietje, kan in de beleving van de cliënt een hinderpaal van jewelste zijn.

Rebecca is Engels- en Nederlandstalig. Engels is haar moedertaal, maar ze was lange tijd getrouwd met een Nederlander. Ze is slecht te verstaan, mede doordat zij de woorden uit twee talen door elkaar husselt. Rebecca is er vaak verdrietig over dat zij niet wordt begrepen. Het lukt wel haar te volgen, als je er met haar samen voor gaat zitten. Dat deed Jos, een stagiair. Hij hielp Rebecca (en zichzelf) door in grote letters op te schrijven wat Rebecca zei. Vaak groeide daaruit een vrolijke conversatie waarin een uitwisseling van woorden vanzelf tot stand komt. Op die manier konden ze er samen goed uitkomen. Jos werd Rebecca’s favoriet.

Reflecties en geleerde lessen
Jos tekent in zijn verslag op wat voor hem de crux is: het (kunnen) nemen van de benodigde tijd.

Julia praat als Brugman. Dat weten de cliënten en al haar collega’s ook. Toch signaleren collega’s dat ze bij cliënten niet zo geliefd is. Het is niet makkelijk, maar met hulp van een coach wordt dit onderwerp bespreekbaar gemaakt. Julia stemde daarin toe. De coach vroeg eerst om een nauwkeurige beschrijving van wat collega’s hadden waargenomen. De coach vatte die waarnemingen samen en vroeg vervolgens aan dezelfde collega’s om suggesties aan te dragen. Haar vraag was: wat adviseer jij Julia? In de derde ronde kreeg Julia de gelegenheid om daarop te reageren. In het gesprek dat daarna volgde bleek dat Julia voornamelijk cliënten bevraagt of toespreekt, terwijl ze andere dingen aan het doen is, zoals de vaatwasser leegmaken, koffie en thee zetten, de tafel leegruimen en noem maar op. Momenten van persoonlijk contact en oogcontact zijn zeldzaam. Daardoor ontstond geen verbinding, geen relatie. Julia wist wat haar te doen stond.

Moh is verpleegkundige, hij heeft zijn studie in het buitenland genoten, maar zijn behaalde diploma geldt ook in Nederland. Nu hij voor het eerst in een verpleeghuis werkt, komen er veel dingen op hem af die anders en nieuw zijn. Moh laat dat gebeuren, maar zijn leercoach heeft gezegd de eerste ervaringen van nieuw binnenkomende collega’s heel belangrijk te vinden. Zij zien, horen en voelen immers dingen die de zittende garde ontgaan. Moh raakte het meest getriggerd door de manier waarop dingen worden gezegd: ‘ik moet mevrouw Jager nog onder de douche zetten’, ‘we moeten erop letten dat we meneer Boomsma niet te vroeg in bed stoppen’, ‘een ogenblik alstublieft, ik kom zo bij u, u bent nog niet aan de beurt. Verder valt het frequente gebruik van het woord lekker op: ‘samen lekker koffie drinken’, ‘lekker een spelletje doen’.

Reflecties en geleerde lessen
Uit de reflectie van Moh en zijn leercoach blijkt dat medewerkers met elkaar een taal ontwikkelen die veel lijkt op hoe kleine kinderen worden bejegend. ‘Moh voelt zich telkens aangespoord om alternatieve teksten te bedenken: ‘ik help mevrouw Jager bij het wassen en aankleden’, ‘het dag- en nachtritme van meneer Boomsma is voor ons moeilijk te hanteren. Kunnen we het daarover hebben?’, ‘u bent nog niet aan de beurt…’ inslikken, ‘heeft u trek in een kopje koffie?’ (hanteer de vraagvorm, want daarmee bevorder je conversaties).

Geleerde lessen
Geleerde lessen zijn bepaald niet bedoeld om afbreuk te doen aan de goede bedoelingen van medewerkers. Integendeel, de opzet is om medewerkers aan te moedigen tot reflecteren en om de gerezen inzichten te verwerken door het wijzigen van praktijken.

Het voorbeeld van Theo laat zien dat cliënten te vaak en onterecht worden beschouwd als lid van een groep, waaraan uniforme kenmerken worden toegedicht. Die veronderstelde uniformiteit doet afbreuk aan de eigenheid van het individu en aan de persoonsgerichtheid van de zorg.  De tweede les is dat de verleiding groot is om in het werk een dagritme aan te brengen dat subtiel wordt opgelegd aan cliënten. Zulke dagindelingen krijgen een normatieve betekenis (het gaat zoals het gaat).

De casus van Lies bewijst dat details er toe doen, veel zelfs. Engelsen zeggen: the devil is in the detail. Gevoelig zijn voor details brengt je gerichter en dichter bij de verlangens van cliënten.

De ervaringen met Lies en Piet maken duidelijk dat wat voor jou klein en licht is, voor de cliënt groot en zwaarwichtig kan zijn. Ze laten de betekenis zien van zich verplaatsen in de leefwereld van cliënten.

De boodschap die schuilt achter het verhaal van Rebecca is: neem de tijd voor je cliënt, gebruik het een-op-een-contact om elkaar beter te begrijpen.

De gedurfde aanpak van het praatgrage gedrag van Julia toont hoe een coach kan helpen bij het reflecteren. Julia werd geholpen om zich bewust te worden van hoe ze te werk ging en wat haar te doen stond om beter met cliënten in contact te komen.

Tot slot de eerste ervaringen van Moh die net binnenkomt in een verpleeghuis. Hij constateert dat medewerkers ongemerkt een taal ontwikkelen die weinig recht doet aan de volwaardigheid van cliënten.

Ter afsluiting van de geleerde lessen, haal ik graag aan wat een van de zorgmedewerkers mij wilde vertellen, toen ik haar vroeg of zij zichzelf geknipt vindt om in de zorg te werken. Ze antwoordde:

Het is best mogelijk dat alle verhalen en geleerde lessen voortvloeien uit de intramurale en  institutionele omgeving. Deze mogelijke veronderstelling stemt tot nadenken. Reflecteren is altijd!

¹ ‘Zijn ‘ is ook ‘haar’
² Ook gehandicapten worden ouder en krijgen allerlei ouderdomsziekten. Om deze reden ook enkele voorbeelden uit de gehandicaptenzorg.