De toekomst van ondersteuning, welzijn en zorg voor ouderen

Door Cees Oprins

Geplaatst op

6 september 2021

Veel gesprekken in de ouderenzorg gaan over de toekomst. Het gaat over wonen, welzijn en zorg, over de verzorgingsstaat, over de plaats die overheden en maatschappelijke organisaties zullen innemen, maar ook over commerciële formules, wachtlijstdruk, betaalbaarheid, over werkgelegenheid en voorspelde tekorten aan arbeidskrachten, over ouderdomsziekten en de impact daarvan, over epidemieën en pandemieën, over mantelzorg en familiezorg. Over wat niet? Dit artikel is een poging om veel van die veranderingen in kaart te brengen en te construeren tot een samenhangend beeld.

Vooraf
Het woord zorg heeft wel een heel dominante plaats verworven in onze sector: ouderenzorg, zorgvrager, zorgleefplan, verpleegzorg, thuiszorg, zorgorganisatie, zorgprofiel, zorgverlener, zorgkosten en meer. Welbeschouwd weten we inmiddels dat het woord een eenzijdig beeld geeft en de lading van het brede scala aan bedoelingen en voorzieningen niet meer dekt. Zo proberen we, als tegenhanger van zorg verlenen, accenten te leggen op wat mensen wel kunnen, in plaats van wat ze niet kunnen. Machteld Huber heeft naam gemaakt met haar positieve gezondheid. Niettemin is het nog altijd een grote opgave om het woord zorg te mijden en jargon op te bouwen dat beter uitdrukt wat nu en in de toekomst het werk is dat in de sector gedaan wordt. De beoogde realiteit is dat mensen zo veel en zo lang mogelijk zichzelf redden. Mocht dat op enig moment niet meer lukken, dan gaan we het hebben over ondersteuning, wat lang niet alleen bestaat uit het verlenen van zorg. Ondanks tal van beperkingen is onze inzet meer en meer gericht op het leveren van bijdragen aan het welbevinden van mensen. Daarvoor is het belangrijk dat we weet hebben van de verlangens van cliënten. Dit zijn al enkele voorbeelden die iets duidelijk maken van wat ons te wachten staat, namelijk dat de vormgeving van een andere toekomst al een grote uitdaging impliceert om de taal van het werk dat we voor kwetsbare ouderen doen te vernieuwen.

Cijfers spreken
In 2040 is een kwart van de bevolking 65-plusser. Volgens het CBS stijgt het aandeel 65-plussers in de bevolking van 20 procent eind 2020 naar 25 procent rond 2040. Dit is zowel het gevolg van de naoorlogse geboortegolf als van de stijgende levensduur. Het aantal ouderen stabiliseert naar verwachting tussen 2040 en 2050, als cohorten van kleinere omvang de 65 jaar passeren en veel ouderen uit de grote naoorlogse generaties overlijden. Na 2050 neemt het aantal ouderen in de bevolking weer toe, mede doordat de generatie millennials dan 65 jaar wordt.

De categorie 80-plussers neemt in omvang sterk toe in de komende decennia en zal in 2050 rond 2,5 keer (ruim 2 miljoen mensen) zo groot zijn als nu (825.000 mensen). De dubbele vergrijzing slaat toe doordat de groep ouderen een relatief groter aandeel vormt in de bevolkingsopbouw, maar tevens doordat de gemiddelde leeftijd steeds hoger komt te liggen.

De groeiende groep ouderen vraagt in het hele land om uitbreiding van passende woonvormen en van ondersteunende voorzieningen op medisch, zorgkundig en sociaal-cultureel gebied.

Veranderingen
Onderstaande afbeelding geeft een beknopte samenvatting van de veranderingen die zich gaandeweg al voltrekken en, daar ga ik vanuit, verder zullen gaan voltrekken.

Langer thuis: van intramuraal naar zelfstandig wonen
Mensen zullen, als regel, zelfstandig wonen en leven, ook als zij, door ouderdomsziekten en ouderdomsbeperkingen, een ondersteuningsvraag ontwikkelen. Zelfstandig wonen impliceert dat mensen zelf de woonkosten betalen en dat op het afnemen van diensten en voor het deelnemen aan activiteiten mogelijk eigen bijdragen van toepassing zijn.

Een grote(re) groep ouderen heeft behoefte aan geclusterde woonvormen in de nabijheid van voorzieningen zoals winkels, bibliotheek, buurtcentrum, theater, gezondheidscentrum, een zorgaanbieder. Afhankelijk van de omvang en reikwijdte van beschikbare voorzieningen kunnen geclusterde woonvormen bedoeld zijn en beleefd worden als een beschutte woonvorm. Jammer genoeg stuiten we hier onmiddellijk op een structureel probleem. De ontwikkeling en herontwikkeling van vastgoed vergt namelijk vele jaren en vereist daarom besluitvaardigheid en slagvaardigheid, maar we zullen helaas moeten accepteren dat we op achterstand blijven staan.

Afhankelijk van inzichten in de lokale behoefte wordt nieuw vastgoed voor ouderen zowel in huur als in koop ontwikkeld. Woningcorporaties zijn voor het huurwoningenaanbod een natuurlijke partij en partner.

Overigens is nieuw of vernieuwd vastgoed voor ouderen passend(er) als extra voorzieningen worden aangebracht met het oog op woongerief en veiligheid. Voor een optimale benutting van internet is glasvezel een vereiste basis. Een ruime plaats moet worden toegekend aan technologische vernieuwing.

De aan het begin getoonde prognose laat zien dat het aantal 80-plussers in onze samenleving de komende jaren fors stijgt en daardoor zal het beroep op intensieve verpleegzorg toenemen. Echter, tegen de achtergrond van langer thuis zal geen noemenswaardige uitbreiding van intramurale (verpleeghuis)capaciteit plaatsvinden. Dit volgt uit de keus dat noodzakelijke ondersteuning op maat wordt gesneden en zo lang als mogelijk is bij mensen thuis wordt aangeboden. Ik zie deze ontwikkeling als evident, maar constateer tegelijk dat veel mensen, ook insiders, ontkennen dat dit hun voorland is. Zij verbeelden zich (nog altijd) dat nog tal van nieuwe verpleeghuizen, of uitbreidingen van bestaande, zullen verrijzen.

Ondersteuning: van formeel naar informeel
De manier waarop wordt ingespeeld op de ondersteuningsbehoefte van ouderen beweegt zich fors van verzekerde en door de overheid gefinancierde vormen naar velerlei informele vormen. Minder overheid, meer eigen initiatief. Deze beweging maakt ruimte voor een enorme verscheidenheid van oplossingen. In dit verband is al langere tijd zichtbaar dat de wensen en voorkeuren van ouderen een meer persoonlijke vorm aannemen en dat hun beschikbare financiële armslag een rol speelt. Mensen willen hun wensen zo veel mogelijk in vervulling zien gaan en de implicatie hiervan is dat zij allerlei vormen van ondersteuning mede langs de lijnen van hun vermogens- en inkomenspositie gaan regelen. Anders gezegd: mensen die ondersteuning zelf kunnen betalen, zullen die ook zelf gaan regelen. Dit brengt marktsegmentatie met zich mee  en voor aanbieders de uitdaging om marktgroepen te bedienen en tegelijk om hun maatschappelijke opdracht waar te maken in de variëteit die ook minder vermogende burgers verlangen en toekomt.

Kwaliteit van leven
Als deel van het begrip zelfstandig wonen is het woord zelf al gevallen. Dit staat voor de opvatting dat de verantwoordelijkheid voor het leven en alles wat nodig is voor welbevinden veel meer bij mensen zelf komt te liggen. Het beroep op collectieve voorzieningen neemt af en moet zich beperken tot omstandigheden die urgent zijn. Deze beweging heeft veel impact, vooral in de vorm van preventie: zo veel mogelijk lichaamsbeweging, gezonde leefstijl, gezonde voeding en zorg dragen voor een rijk sociaal netwerk. Blijkt op enig moment toch de noodzaak van ondersteuning, dan zullen we een beroep doen op onze informele, sociale omgeving: mantelzorg, familie en vrienden- en kennissenkring. Bij medische noodzaak zal de inspanning van het ziekenhuis en van eerstelijnsverblijf primair gericht zijn op reablement, dat wil zeggen herstelgericht en bedoeld om zo zelfstandig mogelijk thuis weer verder te kunnen.

Ook mensen met dementie zullen langer thuis wonen. Dit vergt, onder meer, maatregelen van de gemeenten die leiden tot de status van dementievriendelijke gemeente die mogelijk maakt dat mensen met dementie en hun mantelzorgers zo lang mogelijk mee kunnen doen in de samenleving.

Gemeenten zijn trouwens het meest verantwoordelijk voor het ontwikkelen en formuleren van integraal beleid op het gebied van ruimtelijke ontwikkeling, wonen, maatschappelijke ondersteuning, sociale samenhang, leefbaarheid en gewenste openbare voorzieningen. Maar uit onderzoek blijkt dat die verantwoordelijkheid nog maar in geringe mate wordt waargemaakt.

Zo lang het kan moeten ondersteuningsbehoeften worden beantwoord in de nulde en eerste lijn (zie kader). De vraag is wel of en in hoeverre deze opgave in gemeenten voldoende uit de verf komt, zodanig dat maatschappelijke partners hun rollen innemen en burgers op een daadwerkelijk fungerend steunend stelsel¹ zullen kunnen terugvallen. Hoe dan ook, de kunst zal zijn, zowel voor elk individu als voor de samenleving als geheel, om zo lang mogelijk, zo laag mogelijk te blijven in de piramide van ondersteuning.

Het in kaart brengen van alle sectoren in welzijn en zorg is lastig, immers de omvang ervan bemoeilijkt het categoriseren. Globaal kan onderscheid worden gemaakt tussen de nulde, eerste-, tweede- en derdelijnsvoorzieningen, nu nog vooral bestaande uit zorg.
De nulde lijn bestaat uit mensen die zichzelf redden. De mantelzorger speelt een grote rol en zo nodig wordt gebruikgemaakt van voorzieningen die zich in dorpen, buurten en wijken vormen.
De eerste lijn omvat alle voorzieningen die direct toegankelijk zijn voor elke burger, zoals de huisarts, de fysiotherapeut, het sociaal-cultureel werk en maatschappelijk werk.
Tweedelijnszorg is de zorg waar een verwijzing voor nodig is. De benodigde hulp is meestal ambulant, wat betekent, bijvoorbeeld in een ziekenhuis, dat de patiënt niet wordt opgenomen, maar poliklinische behandeling krijgt van een medisch specialist.
Derdelijnszorg bestaat uit specialistische voorzieningen voor zowel geestelijke als somatische gezondheidsproblemen. In veel gevallen gaat deze zorg gepaard met een opname, als het kan tijdelijk en herstelgericht, maar als het moet structureel. 

Persoonsgericht
De neiging is nog steeds groot om ouderen te zien als één groep, met min of meer gelijke kenmerken. Van die neiging moeten we onszelf verlossen. In werkelijkheid is sprake van een enorme verscheidenheid van mensen die door individualisering en emancipatie meer dan ooit van elkaar verschillen. Daarom leggen we ons toe op hun individuele behoeften en verlangens en op hun autonomie. De waarde van gemeenschappen is op dit principe gebaseerd. De noodzakelijke ondersteuning krijgt een persoonsgerichte invulling, binnen de randvoorwaarde dat mensen hun eigen draad weer oppakken, zodra het kan.

Het persoonsgerichte optreden van professionals wordt geflankeerd door royale mogelijkheden voor leren: leren is altijd. Daardoor wordt op een structurele basis bijgedragen aan de ontwikkeling en versterking van beroepsidentiteit. In het operationele veld worden regels en registraties tot een verantwoord minimum teruggebracht. Aan de ene kant door het organiseren van een goed bereikbare vraagbaak, in het bijzonder van specialisten in de behandeldienst. Technologische hulpmiddelen maken het mogelijk dat specialisten meekijken en meeluisteren en daardoor behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose en het formuleren van de behandeling. Aan de andere kant mag vertrouwd worden op de competenties van medewerkers

Domeinoverstijgende samenwerking
Ondersteuningsvragen van kwetsbare mensen zijn meestal niet onder te verdelen naar wetten die de financiering daarvoor regelen (zoals de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Zorgverzekeringswet). Dit roept partijen op om financiering ondersteunend te maken aan de integrale ondersteuningsvraag en niet andersom.

Technologie
Technologie is een veelomvattend thema en, qua toepassingen, nog volop in ontwikkeling. Het helpt om daarin verschillende invalshoeken, die elkaar ook wel overlappen, te onderscheiden: technologie als onderdeel van het vastgoed, technologie voor en rondom cliënten, technologie in bedrijfsprocessen, technologie die het werk van medewerkers vergemakkelijkt. Internet speelt een heel grote rol in alle al bestaande en nieuwe toepassingen en dat heeft als kanttekening dat maximale aandacht moet uitgaan naar gebruiksgemak, privacy en veiligheid.

Gemeenten en maatschappelijke organisaties
Organisaties doen er goed aan zich meer gezamenlijk en in regioverband te manifesteren. Nu doen zij veel min of meer dezelfde dingen en dat moet plaatsmaken voor netwerken die in staat zijn nabijheid te bieden, waar die nodig is en specialistische kennis en kunde te bundelen om aan de regionale vraag daarnaar te kunnen voldoen.

In regionale netwerken bundelen gemeenten en maatschappelijke organisaties hun competenties. Ook in een regionaal leerhuis waar plaats is voor de versterking van de professionele identiteit van medewerkers en waar invulling wordt gegeven aan een leven lang leren. Het regionaal leerhuis fungeert tevens als een platform om de verbinding met het reguliere onderwijs (mbo, hbo, wo) te optimaliseren.

Radicaal
Alle geschetste ontwikkelingen vergen radicale beleidskeuzes. Niet eens zozeer op de inhoud, want het valt – denk ik – voorwaar niet mee om een wezenlijk andere toekomst voor ons te zien. Het radicale karakter slaat wel op de noodzakelijke samenwerkings- en organisatievormen. Urgent is dat gemeenten en organisaties keuzes maken op basis van overtuiging en dat zij inzet plegen om domein overschrijdende samenwerking in duurzame netwerken daadwerkelijk en voortvarend tot stand te brengen. Niet door tegen elke prijs vast te houden aan bestaande organisatiegrenzen, maar door de weg in te slaan van nieuwe en eigentijdse organisatievormen die gericht zijn op krachtenbundeling en het kunnen waarmaken van effectieve dienstverlening op elke schaal binnen een herkenbare regio. Dit vergt niet slechts dat organisatiedeuren wagenwijd open worden gezet, veel meer nog zullen organisatiemuren worden afgebroken ten dienste van het samenbundelen van ondersteunende en facilitaire activiteiten. Wat eigen blijft is de vervulling van de kerntaken voor en rondom cliënten. Onmiskenbaar doet het radicale karakter van deze veranderingen een beroep op andere bestuurlijke rollen en taken dan we gewend waren: van organisatiegebonden naar het leren vormgeven en in stand houden van meerdere doelgebonden netwerken. Maar het meest uitdagend en omvangrijk lijkt het entameren en voortdurend activeren van het maatschappelijk debat dat gaat over het stimuleren van een cultuur die minder leunt op de verzorgingsstaat en beter aansluit bij de competenties die gemeenschappen in huis hebben en op basis van wederkerigheid in stand houden.

Samenvattend
De naoorlogse geboortegolf (1945 – 1955) zorgt tot 2050 voor een heuse seniorenboom die een overweldigende omvang en invloed heeft. Voor de navenant groeiende behoefte aan welbevinden en ondersteuning komt het zelf van elke burger voorop te staan, slechts op grote afstand en bij hoge urgentie gevolgd door de werking van collectieve voorzieningen. Dat zelf duidt op eigen verantwoordelijkheid, eigen invulling en op het belang van informele netwerken, zoals in familie, dorp, wijk en buurt. Ook wanneer mensen dement worden, zeker in beginnende stadia, zal daarop worden teruggevallen. Burgers wonen zelfstandig, zo lang het kan, en ondersteuning komt, zodra die onvermijdelijk is, bij mensen thuis. Er is een grote en groeiende behoefte aan geclusterde woonvormen voor ouderen in de nabijheid van voorzieningen, maar we moeten het voorlopig doen met een structureel tekort hieraan. De focus op zorg maakt plaats voor een focus op welbevinden. Het goede leven wordt geflankeerd door een gezonde leefstijl: veel bewegen, gezonde voeding, niet roken en zeer matig met alcohol. In de piramide van ondersteuning is het zaak om zo lang mogelijk onderin te blijven. Dat is voor jezelf het beste en voor de samenleving ook. Gemeenten zijn de meest aangewezen overheid voor integraal, inclusief en domein overschrijdend beleid dat voorziet in een op de behoeften afgestemde ruimtelijke ordening, woningvoorraad en toegankelijke basisvoorzieningen, naast aantrekkelijke sociaal-culturele en sociaaleconomische voorzieningen. Technologische vernieuwing dient de efficiëntie en effectiviteit en komt, veelal overlappend, tot wasdom in vastgoed, rondom de cliënt, in bedrijfsprocessen en ten dienste van medewerkers. Internet speelt een grote rol, maar dat stelt hoge eisen aan privacy en veiligheid.

Gemeenten en organisaties maken de radicale keus om samen op te trekken en de weg in te slaan van andere organisatievormen. Zij bundelen hun krachten en zetten in op differentiatie: kleinschalig en nabij waar nodig naast het beschikbaar maken en houden van specialistische dienstverlening in de regio. Door marktsegmentatie, die mede bepaald wordt door vermogens- en inkomensverschillen, zullen organisaties moeten inspelen op een enorme lappendeken van behoeften aan producten en diensten. Overheden en organisaties staan voor het realiseren van verstrekkende transities en het radicale karakter van de geschetste beleids- en gedragskeuzes vergt professionaliteit, wendbaarheid en vasthoudendheid. De routes om dingen te bereiken zijn bepaald niet uitgestippeld en vragen om andere manieren van strategieformulering en organiseren, veelal vorm te geven in (lerende) netwerken. Alles is gericht op het realiseren van een regionaal sluitend steunend stelsel.

De uitdagingen zijn groot, bij overheden en organisaties, maar misschien wel het grootst in de samenleving. De opdracht is om gemeengoed te maken van een maatschappelijke cultuur die steunt op zelfredzaamheid, eigen verantwoordelijkheid, de noodzaak van preventie en de waarde van sociale netwerken. Het is hoog tijd voor publiek debat daarover!

¹ Zie ook: Pieterjan van Delden: Steunend stelsel, Transformatie van het sociaal domein, Van Gennep Amsterdam, 2014